Le service d'un courtier au prix d'un assureur direct
Achat groupé assurances auto et habitation
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1. Description du véhicule
* Champ obligatoire
Marque*:
Modèle* :
Date de 1ère mise en circulation* :
Carburant* :
Cylindrée* :
Valeur Htva options comprises* (si véhicule de - de 5ans):
2. Garanties souhaitées
* Champ obligatoire
RC (Assurance obligatoire)
Bris de vitres* :
OuiNon
Vol et incendie* :
OuiNon
Dégâts matériels (omnium)* :
OuiNon
Conducteur* :
OuiNon
Protection juridique* :
OuiNon
Assistance* :
OuiNon
3. Conducteur principal
* Champ obligatoire
Nom* :
Prenom* :
Sexe* :
Adresse (rue + n°)* :
Code Postal* :
Ville* :
Date de naissance* :
dd/mm/yyyy
Date permis de conduire* :
dd/mm/yyyy
Régime TVA* :
Profession* :
Avez-vous deja été assuré pour un véhicule?* :
OuiNon
Si oui, quel est l'état du contrat? :
Si le contrat a été résilié, qui a mis fin au contrat? :
Nombre d'accidents en tort ces 5 dernières années :
Date du dernier accident :
4. Coordonnées du preneur
* Champ obligatoire
L'offre doit être adressée à l'attention de :
Nom* :
Prenom* :
Téléphone* :
Adresse mail* :
Je demande également une offre pour mon habitation:
OuiNon
Comment nous avez vous connu?
5. Assurance actuelle
Date d'écheance :
Compagnie :
Montant de la prime :
N° de contrat :